jueves, 27 de septiembre de 2012

Aborto en el Uruguay - Testimonio de una infamia.

Les comparto esto, que anda circulando en facebook, por supuesto que con mucho menos éxito que el video de Chris Namús, pero es sin duda infinitamente más importante.

Esta es un carta de Rosario Echague, a la que no le pedí permiso para publicarla, pero mañana la veo y le comento, es compañera de laburo (si se será chico esto), escrita en el 2003, sobre un evento que le tocó vivir y que podía haberse evitado.



Aborto en el Uruguay. Testimonio de una infamia

Mi nombre es Rosario Echagüe y trabajo desde hace 12 años como médica en el hospital de Nueva Palmira, ciudad en la que vivo con mi esposo y mis dos hijas de 8 y 10 años. 
El día 14 de agosto hizo exactamente un año que viví un hecho que me conmovió de tal forma que me llevó a escribir este testimonio. Como mujer y como médica siento que debo decir lo que ocurre en nuestros hospitales, reflejo de una grave problemática de nuestro país y que podría aliviarse –en parte- con la aprobación del proyecto de ley de Defensa de la Salud Reproductiva que hoy se está debatiendo en la Comisión de Salud del Senado de la República. 
Ella tenía 16 años y un bebe de 6 meses -sin padre que se hiciera cargo- que aún amamantaba por las noches. Tenía educación primaria completa y algún que otro año de secundaria. Tenía una familia numerosa y muy pobre con la que vivía y que los alimentaba a ella y a su bebé.
No tenía novio. Tenía un retraso menstrual. Tenía mucho miedo de estar nuevamente embarazada. Tenía una pastilla para matar “tucu-tucu”, la tenía desde hacia tiempo. La había comprado cuando se enteró de su anterior embarazo ... pero en aquel entonces no se animó a usarla. La tenía guardada ... porque nunca se sabe!
Flavia no había tenido nunca acceso a educación sexual y reproductiva, tampoco a las “clínicas de aborto seguras”. En esas condiciones un embarazo no deseado se vuelve una situación bien peliaguda. Más jodida aún, si hay problemas con el puchero en la casa. ¡Y con el tema del dólar! ... peor! Aunque Flavia nunca vio un billete norteamericano y no tiene idea de lo que es un blastómero, sintió en su barriga y en su alma el terrible efecto que ambos podían tener sobre ella y su familia. 
Sólo tenía un retraso menstrual, un bebe de 6 meses y mucho miedo.
Sólo tenía 16 años.
¡Lástima! ... también tenía esa pastilla de veneno que colocó en su vagina con la idea de abortar. 
La recibí en la puerta del Hospital de Nueva Palmira a las once y media de una noche triste, hoy hace exactamente un año y dos días. Hacía una hora que se había puesto la pastilla. Tenía mucho dolor de barriga, una diarrea abundante que olía muy mal y vómitos imparables. Estaba muy pálida y temblorosa, no sabía lo que le estaba pasando y tenía mucho miedo.
En la sala de espera un familión aguardaba a que yo –la médica de guardia- pudiera ayudarla. Ahora yo también tenía mucho miedo. 
Llamé a cuanto médico y veterinario tuve a mi alcance. El veterinario que le había vendido el veneno –y que podía informarme el nombre del plaguicida- había emigrado, estaba viviendo en España. Los otros me daban pistas que no servían. No era un compuesto fosforado ni un anticoagulante, los síntomas no coincidían. 
Dos médicos llegaron de apoyo. El ginecólogo lavó la vagina de Flavia y sacó los magros restos de veneno que aún no habían sido absorbidos, constató y me mostró la úlcera que había quedado en el lugar donde estuvo la pastilla. La médica de la emergencia móvil vigilaba a Flavia, mientras yo llamaba por teléfono a Toxicología en Montevideo en búsqueda de un antídoto o de pautas para manejar la situación. 
Su pulso se iba perdiendo y su presión se hizo intomable. Comenzó a adormilarse. “Flavia no te duermas. Flavia tenés que colaborar!!” .
La médica de Toxicología estaba tan confundida como nosotras, quedó en llamar a su profesora y tratar de obtener más información.
Flavia tenía mucho frío y le dolía el pecho, su presión ya era audible, de sus brazos salían las cánulas que nos permitían pasarle suero “a baldes” y mantener su presión en 60/40. La cubrían 4 frazadas que no lograban abrigarla.
“Le duele el pecho” –me informó la madre. “Tranquila ha de ser la angustia”-proyecté. “Viste Flavia, la doctora dice que estés tranquila que ya llega la ambulancia para llevarte donde puedas estar mejor.” 
Había reservado cama en el CTI más próximo y mientras hacíamos el papeleo de autorizaciones, llega de Montevideo el aviso de que la sustancia era seguramente Fosfuro de Aluminio, un potentísimo plaguicida.
“¿De dónde lo sacó? –me preguntó la médica de Montevideo- no es de venta libre y además se usa en medio del campo”
“Estamos en medio del campo –le contesté.
“Mándala urgente a un CTI –y siguió dándome indicaciones para mantenerla hasta que llegara la ambulancia. 
A las dos de la mañana partió rumbo al CTI de Carmelo, a sólo 20 km. Con pulso lleno, presión 70/40, despierta y algo más calientita, despedí a Flavia.
¿Cómo está?” –preguntó la madre que no pudo acompañarla porque se quedó a cuidar del bebé. “Bueno está mejor que cuando llegó y va a un lugar especializado, yo creo que va a estar bien.” 
Flavia hizo un paro cardíaco a las 6 de la mañana en el CTI de Carmelo. Varios médicos intensivistas y enfermeros especializados intentaron reanimarla por el lapso de 1 hora. 
Su corazón no pudo volver a latir. 
Tenía 16 años, un bebé de 6 meses y mucho miedo. No tenía apoyo legal, ni social, ni económico, ni cultural, ni médico para afrontar con éxito la situación que le tocó vivir.
El semanario local informó ese fin de semana, que según la autopsia Flavia murió por los efectos directos del veneno y, reveló además, que no estaba embarazada. 
Como mujer, como médica y como ciudadana yo me hago responsable de lo que pasó, esta muerte que por acción y/u omisión yo no pude evitar tiene que ver conmigo y me duele.
Unos meses más tarde, estaba pasando visita en sala a mis pacientes (también soy siquiatra) cuando desde una rincón una señora desconocida me llama. “Dra, dra. Echagüe, acérquese que quiero agradecerle ... Ud. trató a mi hija.”
- “De nada –le respondí- ¿cómo está ella ahora?
- Está muerta doctora, yo soy la mamá de Flavia ¿la recuerda?
Del rostro de la mamá de Flavia no me recordaba, pero de Flavia, sí. Me senté a los pies de la cama y ella comenzó a llorar .... “Fue culpa mía doctora, usted hizo lo que pudo, la culpa fue mía y de los médicos de Carmelo ... ella salió de acá hablando y en Carmelo la descuidaron.”
- “No doña, usted no tuvo la culpa y tampoco en Carmelo, el veneno era muy fuerte.”
- ¿En serio?¿Usted está segura que hicieron todo lo posible?
- Sí, yo hablé con ellos y fue así.
- Pero yo si soy culpable, si ella me hubiera dicho ... otro bebé podíamos haberla ayudado a tener.
- Pero ella no le dijo y usted no podía saberlo. 
Pensó un rato en silencio y dijo: - Yo tengo la culpa doctora, yo permití que la alcanzara la miseria”
- La culpa no es de nadie o es de todos ... pero no es suya. En este país las leyes no están hechas para ayudar a los pobres y esa es nuestra culpa y no otra.
- En esto tiene razón, a nosotros nadie nos ayuda. La noche del entierro de Flavia era un martes 13, ¿se acuerda? y nosotros creíamos que era suerte. Totó, el bebé, lloraba desesperado, extrañaba la tetita. Un tío viejo le dio a Fanny –mi otra hija- la ropa de Flavia para que se pusiera y así se durmió tranquilo, con el olor de la madre ... y así unos días hasta que se acostumbró. 
Personalmente creo que cuando debatimos sobre leyes, sobre las normas que nos damos para convivir en sociedad, su discusión se enriquece y clarifica cuando la idea deja de ser abstracta y sustituimos los números y las estadística por nombres y rostros concretos. Por eso traigo esta historia y algunas fotos de Flavia, su hijo Tomás y su mamá Nelda.
Así resulta más fácil ponerse en el lugar del otro, saber que se siente en esta situación o más concretamente que sintió Flavia ese día y que la impulsó a hacer lo que hizo que finalmente, y sin que ella lo deseara, la llevó a la muerte. 
Flavia a pesar de ser mamá era una adolescente, una adolescente que no sabía como controlar su fertilidad. Una adolescente que provenía de un nivel social pobrísimo.
Creo que ella pensó que no podía darse el lujo de traer otra boca más a la familia. Pero no se animó a decirlo, no se animó a consultar a nadie sobre lo que le estaba pasando y decidió sola –como creo que lo hace la mayoría de las mujeres que están en una situación similar a la suya. Flavia era casi una niña, una niña desesperada, que ya tenía un bebé, que decidió sola, decidió mal y se murió. Ahora ..... ¿podía ella haber decidido bien? ¿Tenía ella realmente la posibilidad de elegir? Yo creo que no.
Cuando se debate sobre este proyecto de ley lo más importante –a mi entender- es tener muy presente que ahora las mujeres más humildes no tienen la posibilidad de elegir.
La ley que no permite a ninguna mujer embarazada decidir sobre la pertinencia o no de traer un hijo al mundo, en realidad, no se lo permite sólo a las mujeres pobres, las otras –entre las que me incluyo- tenemos el privilegio gracias a nuestra posición socio-económica y cultura, de elegir. 
Hoy yo puedo acceder –sin mayores inconvenientes- a panificar mi vida y mis hijos a voluntad, y en caso de que quedara embarazada sin desearlo, también podría acceder a un aborto en condiciones mínimas de higiene. Incluso, si quedara embarazada sin desearlo también podría tener ese otro hijo. Tengo marido, me puedo mantener, podría tener otro hijo sin problemas económicos ni afectivos y sin que eso significara una pérdida de calidad de vida de mis otras dos hijas. Yo puedo hacerlo, y ese derecho no me lo brinda una legislación, me lo da mi situación social. Puedo defender mis derechos, incluso hasta los que me han sido negados, puedo pensar con independencia, puedo sortear o sufrir con menor intensidad la presión social de lo “que está bien y lo que está mal”, de lo que es “legal o ilegal”. 
Pero ese privilegio no lo tienen las mujeres de escasos recursos, las mujeres sin derechos, las mujeres sin voz, las que no importan porque no tienen plata ni educación, las que no pueden defenderse, las que no pueden elegir. Porque si eligen abortar seguramente mueran desangradas, infectadas o trágicamente como murió Flavia. Y si eligen tener ese otro hijo no deseado probablemente se sumerjan más en la pobreza económica o afectiva, ellas y sus otros hijos. 
La ley vigente que penaliza el aborto es –a mi entender- inútil, injusta y discriminatoria.
Inútil porque no evita que las mujeres que quedan embarazadas sin desearlo, aborten si así es su voluntad. El aborto existe –y aquellos que argumentan en contra de su despenalización siguen hablando del aborto como si no existiera, como si sólo fuera a existir a partir del momento en que una ley lo apruebe. El aborto existe desde tiempos inmemoriales, tanto donde es legal como donde está prohibido y va a seguir existiendo de todas maneras.
La ley es injusta y discriminatoria porque desfavorece –como ya dijimos- a las que menos tienen. Afecta nuestra libertad y atenta contra los derechos de las mujeres y la sufren con mayor intensidad, las más pobres. 
Flavia no murió sólo por el efecto del plaguicida, ya había comenzado a morir antes ... y de puro desamparo. 
Tenía 16 años y un bebé en sus brazos, pero no tenía a nadie a quien consultar, ni que pudiera ayudarla. 
La ley vigente la condenó,
el poder político la desamparó,
el ser pobre la condenó,
el no saber nada sobre el tema la desamparó,
finalmente nosotros los médicos aunque intentamos hacer todo para salvarle la vida ... también la hubiéramos desamparado.
La aprobación de esta ley de Salud Reproductiva sería un salto importante en la libertad de todas las mujeres de este país y sería el comienzo del final de esta pesadilla que sólo viven –en todo su horror- las mujeres más desposeídas.
Para ellas, todo mi respeto y solidaridad.
 Gracias.
Dra. Rosario Echagüe.
16 de agosto 2003
Bastión del Carmen, Colonia del Sacramento, Colonia - Uruguay.

viernes, 21 de septiembre de 2012

De algo hay que morirse

Al terminar la carrera y elegir distintas especialidades a veces uno deja de frecuentar personas con las que compartía muchas horas del día, en algunos casos se siguen los vínculos, se va a comer, a tomar algo, hablar por teléfono, etc. etc. En otros cada tanto, uno se los cruza por la vida, y en otros casos simplemente facebook o twitter nos mantienen al tanto de su vida. Claro que hay otros casos como pasa con Sebastían, (un compañero de guardia que agarró para la pediatría) nos enteramos que anda bien porque manda algún mail, cargado de contenido, de opinión, y con algún artículo de actualidad y por demás interesante.

En este caso cayó este mail, que trata del sobrediagnóstico en medicina, los intereses creados, la preocupación que existe a nivel de salud pública sobre presiones de la industria, la medicalización, y el etiquetado de personas que son sanas como portadoras de patologías crónicas. Al fin y al cabo, quién de nosotros está sano? Quién de nosotros vivirá por siempre?, y sobre todo.... quien quiere eso?.


"De algo hay que morirse" es el refrán popular que podría complementar
el título y la culminación de estas reflexiones que hoy les escribo...

Un libro estadounidense llamado "Overdiagnosed: making people sick in
the pursiut for health"  publicado hace más de un año, hizo partir la
cabeza a más de uno. Es más; esta cachetada a nuestra medicina actual
puso en debate al norte (esperemos por el sur no tarde en llegar
tanto) acerca del problema del sobrediagnóstico, una epidemia moderna.
¿De qué me estás hablando Sebastián?

Hace unos meses el Profe Díaz envió un artículo de la BMJ de un
reportero australiano (R Moynihan) que estudia el tema e invita a
pensar. No es un amarillista sino un interesado y serio investigador
en medicina y que ha publicado en las revistas médicas más notables,
con suceso. Ese artículo que les estoy reenviando por si alguien no le
llegó, lo leí hace unos días acerca de una gran calentura que me
agarré cuando me enteré que a un lactante que había atendido le habían
diagnosticado reflujo severo como causa de un maldito ALTE que hizo...
¡Lo más gracioso es que es un niño que nunca vomitó! ¡En su vida! Sí
sí, ya sé que me van a contestar que el reflujo en lactantes chicos es
causa de mil cosas... Pues le contesto a mis amigos (a pesar de que me
sumerja en mi terquedad) que no les creo... Y que ese lactantito que
no volvió a reiterar nunca más nada, se comió quince días internado
esperando paraclínica y estudios...

Si alguien algún día me logra enseñar qué es esa sigla inglesa se lo
agradezco mucho. Sí sí, ALTE. Porque para mí no es más que un enorme
saco roto en donde metemos las cosas que no sabemos lo que son y nos
facilita el camino al sobrediagnóstico (también es una sigla que llena
muchos bolsillos a unos cuantos servicios tercerizados pero esa ya es
otra historia). El ALTE en la Pediatría causa sobrediagnóstico como lo
fue el PSA en adultos para la detección de cáncer de próstata en
varones. Sí sí, ya sé que me van a contestar que eso es porque ninguno
Xy quiere ir al Urólogo... Pues le contesto que es así, que le huyo al
dedo hurgador pero que también en EEUU se ha demostrado que no sirve
para nada y que hay unas cuantos que despidieron sus próstatas en las
mesas de operaciones al santo botón.

Para no hacerlo tan machista el asunto les cuento que las mamas
femeninas no han salido indemnes de la cacería de sanos. Se sospecha
que hasta un tercio de los tumores detectados en mamografías de
screening podrían ser sobrediagnóstico. Así como lo oyen. Muchas
mujeres diagnosticadas como cáncer de mama de esa forma, no hubieran
tenido síntomas por el tumor en sus vidas.

Podríamos definir al sobrediagnóstico como el hallazgo de
anormalidades que no estaban destinadas a hacernos daño. No llega a
ser como aquello de "no voy al médico porque siempre que voy me
encuentran algo", pero se le parece... Conforme pasa el tiempo, con
los adelantos (¿adelantos?) en técnicas de screening, tenemos cada día
más chances de que nos digan que estamos enfermos. La pregunta mundial
de algunos cuestionadores (ojalá nunca falten de esos), pone a los
servicios de salud, al propio sistema como un introductor, generador
de enfermedad... La chapa de enfermo se la ponemos a unos cuantos. Y
muy contentas las grandes corporaciones del medicamento y la
tecnología médica. Cuando hacemos screening, muchos serán favorecidos,
pero el asunto es saber que hay unos cuantos que no.  Es más, hoy día
se pone en debate la propia definición de cáncer tal como la
entendemos... Se sabe que hay tumores de muy lenta progresión, otros
que regresan, etc.¿Cómo saber cuando pegamos en el clavo? Hoy la
respuesta no la tenemos.

También caemos en sobrediagnóstico si cambiamos ciertos límites de
normalidad, luego de los cuales uno pasa a ser un enfermo. Ejemplo: el
tratamiento de ciertas formas de osteoporosis, dislipemias y diabetes
gestacional (¡que con la nueva definición entrarían hasta un 20% de
las embarazadas!). Con el mero cambio de medicar los actuales términos
de presión "normal-alta", hay 100 millones más de personas tratadas
con antihipertensivos (de los doce miembros del panel de expertos que
redefinieron lo "normal alto", once tenían vínculos con la industria y
la mitad de ellos con más de 10). Les acerco otro artículo de Moynihan
que habla de los lazos ocultos que unen a más de un panel de expertos
(que cambian dichos límites diagnósticos) con corporaciones... ¿Es un
asunto de apertura de mercado se entiende? Cuanto más enfermos
tengamos... Incluso algunos autores llegan a estipular que las
definiciones de enfermedades comunes se han ensanchado tanto que todo
adulto tiene alguna enfermedad crónica... Para un poquito... Esta
venta de enfermedad hay que pararla. Clamemos por panel de expertos
sin intereses y con la mejor evidencia científica.

Cuanto más busquemos, más encontraremos. Cuantos más diagnósticos
hagamos en gente sana, más sobrediagnóstico haremos. En definitiva el
que busca encuentra ¿no? Pero cuanto más buscamos por el hecho de
buscar en gente asintomática, más chances de tratar personas que no lo
necesitaban. Volviendo al sísí varios me contestarán que "mirá si no
lo encontrabas antes y llegamos tarde" Pues bien, contesto que yo
estudié para tratar enfermos y no sanos y que me gusta atender a aquel
que viene con una dolencia real, que me gusta diagnosticar
enfermedades y no "posibles enfermedades". Si seguimos así va a llegar
el día en que estudiemos el genotipo de embriones y los desechemos de
una por el mero hecho de tener tal o cual gen que podría en un
determinado momento darle aquella probable enfermedad... Yo, en
principio, me abstengo de ayudar a hacer de gente sana, pacientes. Por
lo menos intento.

Cuando encontramos algo malo en un individuo asintomático, en
principio no sabemos si lo que hicimos es o no un sobrediagnóstico.
Pero como sí sabemos que en el que hicimos un sobrediagnóstico le
haremos un daño seguro (sobretratamiento), en principio mejor Primun
non nocere. Y para ser enfermo, primero hay que estarlo. Y recordar
que siempre de algo hay que morirse.

Para no quedar como un desquiciado y me diagnostiquen algún tipo de
insanía mental persecutoria les acerco algunos de los artículos que me
ayudaron con estas líneas. La idea es no tener la respuesta, sino
alertar ciertas consecuencias de imprudentes actos que se nos están
haciendo demasiado cotidianos... De los cómplices del mercado me
desentiendo porque para mí no son colegas y ni los defino médicos...

Saludos, Sebastián

PD: Espero que el domper que le mandaron a mi amigo no le ocasione un
QT prolongado. Luego les cuento


Los artículos que Sebastián mandó están por demás interesantes.

Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy

A new deal on disease definition



miércoles, 19 de septiembre de 2012

Los incentivos perversos.

Hace un tiempo descubrí un blog que lo pueden apreciar en la columna derecha como uno de los recomendados.

Se llama El Gerente De Mediado, y allí escribe Sergio Minué. En esta ocasión escribió una entrada que trata sobre los incentivos económicos al accionar médico, y como éstos pueden, y de hecho llegan a desvirtuar la atención, volviéndose un arma de doble filo.

Les voy a dejar simplemente algunos párrafos , pero les recomiendo que lean el artículo entero que se llama: Breve Taxonomía de Incentivos Perversos. Y de paso, si tienen una subscripción a la BMJ y pueden acceder a los artículos que allí se nombran desde ya agradezco que luego de leerlos me los hagan llegar.


"Si a un médico le pagan por salario, su retribución será independiente de su carga de trabajo y de la calidad con que realice el mismo. Con lo que estará tentado de hacer lo menos posible al menor número posible de pacientes.Si el pago es por capitación, se le retribuirá por el número de pacientes que tiene en su lista, por lo que tal vez procurará hacer lo menos posible al mayor número posible de pacientes.Si en cambio el pago es por acto, se verá fuertemente inclinado ahacer todo lo posible, aunque lo que haga, no ayude en nada a su paciente.Y si se le paga  por  el desempeño en determinadas condiciones incentivadas, el riesgo es que acabe haciendo solamente lo incentivado.Aunque bien pensado éste último es en realidad un sistema de pago por registro, interesante modalidad destinada a maximizar la atención centrada en la administración, minimizando la atención centrada en el paciente, y que consiste en hacer lo mínimo posible  al mayor número posible de individuos etiquetados."
“ el actual sistema de pago hace mucho más lucrativo indicar determinados procedimientos que realizar entrevistas en profundidad, sesiones de “counseling" o acudir al hospital a ver un paciente propio. Hay muchas actividades importantes que realizo que no tienen compensación económica. Pero a pesar de mi consciente desacuerdo con la idea del valor asociado al precio, me doy cuenta de que progresivamente aquello por lo que me pagan acaba teniendo un peso cada vez más importante en mi práctica profesional”  

Complejidad ante todo, bien nos poodríamos quedar con una frase que también aparece en ese artículo, donde se hace mención a una frase del físico Eliyahu Gldratt: 
dime como me mides y te diré como me comporto 

lunes, 17 de septiembre de 2012

Empezamos.

Al final este sitio se terminó llamando Bronquio Fuente.

Después de un rato de poner diferentes nombres y ver que todo estaba ya ocupado y justo antes de decidir no hacer un carajo y desistir de este emprendimiento, recordé a este personaje creado en una noche en la playa llamado "Bronquio Fuente", compañero de lumbalgia y Risalgia, las hermanas menores de la familia Algia, con un abuelo moribundo conocido como "Bronquiolo Terminal" y otros personajes por el estilo.

Pero de esto hace ya muchos años, y la carrera, la vida, y la televisión se encargaron de destrozar toda esa parte creativa que alguna vez habitó en las mentes de mis colegas preferidos.

Ahora estamos todos inmersos en la vorágine laboral, sin tiempo, "quemados", algunos felices, otros no.