De algo hay que morirse

Al terminar la carrera y elegir distintas especialidades a veces uno deja de frecuentar personas con las que compartía muchas horas del día, en algunos casos se siguen los vínculos, se va a comer, a tomar algo, hablar por teléfono, etc. etc. En otros cada tanto, uno se los cruza por la vida, y en otros casos simplemente facebook o twitter nos mantienen al tanto de su vida. Claro que hay otros casos como pasa con Sebastían, (un compañero de guardia que agarró para la pediatría) nos enteramos que anda bien porque manda algún mail, cargado de contenido, de opinión, y con algún artículo de actualidad y por demás interesante.

En este caso cayó este mail, que trata del sobrediagnóstico en medicina, los intereses creados, la preocupación que existe a nivel de salud pública sobre presiones de la industria, la medicalización, y el etiquetado de personas que son sanas como portadoras de patologías crónicas. Al fin y al cabo, quién de nosotros está sano? Quién de nosotros vivirá por siempre?, y sobre todo.... quien quiere eso?.


"De algo hay que morirse" es el refrán popular que podría complementar
el título y la culminación de estas reflexiones que hoy les escribo...

Un libro estadounidense llamado "Overdiagnosed: making people sick in
the pursiut for health"  publicado hace más de un año, hizo partir la
cabeza a más de uno. Es más; esta cachetada a nuestra medicina actual
puso en debate al norte (esperemos por el sur no tarde en llegar
tanto) acerca del problema del sobrediagnóstico, una epidemia moderna.
¿De qué me estás hablando Sebastián?

Hace unos meses el Profe Díaz envió un artículo de la BMJ de un
reportero australiano (R Moynihan) que estudia el tema e invita a
pensar. No es un amarillista sino un interesado y serio investigador
en medicina y que ha publicado en las revistas médicas más notables,
con suceso. Ese artículo que les estoy reenviando por si alguien no le
llegó, lo leí hace unos días acerca de una gran calentura que me
agarré cuando me enteré que a un lactante que había atendido le habían
diagnosticado reflujo severo como causa de un maldito ALTE que hizo...
¡Lo más gracioso es que es un niño que nunca vomitó! ¡En su vida! Sí
sí, ya sé que me van a contestar que el reflujo en lactantes chicos es
causa de mil cosas... Pues le contesto a mis amigos (a pesar de que me
sumerja en mi terquedad) que no les creo... Y que ese lactantito que
no volvió a reiterar nunca más nada, se comió quince días internado
esperando paraclínica y estudios...

Si alguien algún día me logra enseñar qué es esa sigla inglesa se lo
agradezco mucho. Sí sí, ALTE. Porque para mí no es más que un enorme
saco roto en donde metemos las cosas que no sabemos lo que son y nos
facilita el camino al sobrediagnóstico (también es una sigla que llena
muchos bolsillos a unos cuantos servicios tercerizados pero esa ya es
otra historia). El ALTE en la Pediatría causa sobrediagnóstico como lo
fue el PSA en adultos para la detección de cáncer de próstata en
varones. Sí sí, ya sé que me van a contestar que eso es porque ninguno
Xy quiere ir al Urólogo... Pues le contesto que es así, que le huyo al
dedo hurgador pero que también en EEUU se ha demostrado que no sirve
para nada y que hay unas cuantos que despidieron sus próstatas en las
mesas de operaciones al santo botón.

Para no hacerlo tan machista el asunto les cuento que las mamas
femeninas no han salido indemnes de la cacería de sanos. Se sospecha
que hasta un tercio de los tumores detectados en mamografías de
screening podrían ser sobrediagnóstico. Así como lo oyen. Muchas
mujeres diagnosticadas como cáncer de mama de esa forma, no hubieran
tenido síntomas por el tumor en sus vidas.

Podríamos definir al sobrediagnóstico como el hallazgo de
anormalidades que no estaban destinadas a hacernos daño. No llega a
ser como aquello de "no voy al médico porque siempre que voy me
encuentran algo", pero se le parece... Conforme pasa el tiempo, con
los adelantos (¿adelantos?) en técnicas de screening, tenemos cada día
más chances de que nos digan que estamos enfermos. La pregunta mundial
de algunos cuestionadores (ojalá nunca falten de esos), pone a los
servicios de salud, al propio sistema como un introductor, generador
de enfermedad... La chapa de enfermo se la ponemos a unos cuantos. Y
muy contentas las grandes corporaciones del medicamento y la
tecnología médica. Cuando hacemos screening, muchos serán favorecidos,
pero el asunto es saber que hay unos cuantos que no.  Es más, hoy día
se pone en debate la propia definición de cáncer tal como la
entendemos... Se sabe que hay tumores de muy lenta progresión, otros
que regresan, etc.¿Cómo saber cuando pegamos en el clavo? Hoy la
respuesta no la tenemos.

También caemos en sobrediagnóstico si cambiamos ciertos límites de
normalidad, luego de los cuales uno pasa a ser un enfermo. Ejemplo: el
tratamiento de ciertas formas de osteoporosis, dislipemias y diabetes
gestacional (¡que con la nueva definición entrarían hasta un 20% de
las embarazadas!). Con el mero cambio de medicar los actuales términos
de presión "normal-alta", hay 100 millones más de personas tratadas
con antihipertensivos (de los doce miembros del panel de expertos que
redefinieron lo "normal alto", once tenían vínculos con la industria y
la mitad de ellos con más de 10). Les acerco otro artículo de Moynihan
que habla de los lazos ocultos que unen a más de un panel de expertos
(que cambian dichos límites diagnósticos) con corporaciones... ¿Es un
asunto de apertura de mercado se entiende? Cuanto más enfermos
tengamos... Incluso algunos autores llegan a estipular que las
definiciones de enfermedades comunes se han ensanchado tanto que todo
adulto tiene alguna enfermedad crónica... Para un poquito... Esta
venta de enfermedad hay que pararla. Clamemos por panel de expertos
sin intereses y con la mejor evidencia científica.

Cuanto más busquemos, más encontraremos. Cuantos más diagnósticos
hagamos en gente sana, más sobrediagnóstico haremos. En definitiva el
que busca encuentra ¿no? Pero cuanto más buscamos por el hecho de
buscar en gente asintomática, más chances de tratar personas que no lo
necesitaban. Volviendo al sísí varios me contestarán que "mirá si no
lo encontrabas antes y llegamos tarde" Pues bien, contesto que yo
estudié para tratar enfermos y no sanos y que me gusta atender a aquel
que viene con una dolencia real, que me gusta diagnosticar
enfermedades y no "posibles enfermedades". Si seguimos así va a llegar
el día en que estudiemos el genotipo de embriones y los desechemos de
una por el mero hecho de tener tal o cual gen que podría en un
determinado momento darle aquella probable enfermedad... Yo, en
principio, me abstengo de ayudar a hacer de gente sana, pacientes. Por
lo menos intento.

Cuando encontramos algo malo en un individuo asintomático, en
principio no sabemos si lo que hicimos es o no un sobrediagnóstico.
Pero como sí sabemos que en el que hicimos un sobrediagnóstico le
haremos un daño seguro (sobretratamiento), en principio mejor Primun
non nocere. Y para ser enfermo, primero hay que estarlo. Y recordar
que siempre de algo hay que morirse.

Para no quedar como un desquiciado y me diagnostiquen algún tipo de
insanía mental persecutoria les acerco algunos de los artículos que me
ayudaron con estas líneas. La idea es no tener la respuesta, sino
alertar ciertas consecuencias de imprudentes actos que se nos están
haciendo demasiado cotidianos... De los cómplices del mercado me
desentiendo porque para mí no son colegas y ni los defino médicos...

Saludos, Sebastián

PD: Espero que el domper que le mandaron a mi amigo no le ocasione un
QT prolongado. Luego les cuento

Los artículos que Sebastián mandó están por demás interesantes.

Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy

A new deal on disease definition